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JR西日本新幹線台車亀裂事故「運輸安全委員会報告書」に異議あり！すぐ役に立つのか？

2019/03/30 23:30

2017年12月11日のJR西日本新幹線台車亀裂事故について、3月28日に運輸安全委員会が「鉄道重大インシデント事故報告書」と「説明資料」を公表しています。
（概要も参照ください。ここで資料がまとめられています。）

「説明資料」のほうが、図解もあり、ポイントだけを押さえていますので分りやすいでしょう。
台車亀裂の問題と運行継続の判断の問題が取り上げられています。

後者について一言だけコメントします。
運行継続の判断の問題に関して「再発防止のポイント」には大変疑問があります。
「(1) 適切な判断を行うための組織的取組」として、概略次のように述べられています。

何が起きているのか分からない事態は重大な事故に結びつく可能性がある’との意識を持って状況を判断し、行動することが重要。意識を醸成の組織的取組を進める必要。
乗務員等と指令員との間で相互依存に陥らないように、中立的な視点で情報の伝達や判断を行うよう意識して対応することが必要。特に指令員においては、問いかけを行う際に運行継続が前提であるかのような誘導的な言い回しを用いないよう。
何が起きているのかが分からない場合や判断に迷う場合は、列車を停止させて安全の確認を行う処置（フロー）となるよう規程・マニュアル等の点検、見直しを行い、教育訓練等により、社員への浸透を図ることが必要である。」

これで明日から役に立つのでしょうか。
私は、2017年12月28日ブログ「JR西日本の常軌を逸した連絡体制」の中で、次のような提言をいたしました。

「まず、JR 各社の保守担当者や指令室担当者などから、自分がこの場にあればどのような会話をするべきと思うか、聴いてみるべきです。
　それだけでも各種のヒントが得られるでしょう。会話の取り運び方、チェックリストなどの標準装備等すぐいくつものヒントが出てくるでしょう。　
意識の問題、仕組みの問題として、外部第三者委員会などを巻き込んで延々と議論するよりも、まず現場の知恵を出し合うことです。
　そしてせめて、運行指令所で緊急電話の内容を共有できるように電話のスピーカー設備程度はすぐ用意すべきです。」

要するに現場の知恵を出し合うことです。
「意識云々」といった抽象的な議論をしていても体がついていかないのです。
その場で速やかに間違いなく行動が取れるようなチェックリスト1本を工夫する。例えばそれだけの方がすぐに役に立つのです。
　JR西日本は、その後も失敗を繰り返しています（2018年6月自殺者を跳ね飛ばしたのに、小動物がぶつかったと思った、として運行を続けた事故）。
ピントはずれで役にも立たない意識改革に取り組んでいるからです。
　なぜ行動を標準化しようとしないのか。乱暴な言い方をすれば「意識」等はどうでも良いのです。銀行で事務やシステムのトラブル対応などを心がけてきた人間の、生活の知恵です。
この問題の詳しい検討は、後日行いたいと思います。