toranekodoranekoのブログ

クリスチャンブロガーが綴るブログです。
明るい高齢化社会、病から得た様々な宝、世の中の動きへの警鐘(銅鑼)を鳴らすこともあります。
ときどき大阪弁も出てくる聖書物語もお楽しみに。
主催者のほか様々な協力者も登場します。

JR西日本は、なぜ失敗を繰り返すのか。

 異音・異臭・振動を感ずれば、何らかの異常があったと考えなければならない。
新幹線でも自動車でも飛行機でも常識です。
新幹線は時速200キロを超える巨大な重量物が地上を突っ走っているのです。
一歩間違えば、大惨事が起こります。


 運転手は「小動物がぶつかったと思った。これまでも似たようなことがあった。」等といっているようです。すなわち今までも(おそらくこの運転手に限らず)同様の問題が生じていたのでしょう。
ひょっとしたら、安全のためと思って列車を止めるなどして、上司から「こんな程度のことで列車を止めるな!運行に支障が生ずる。」と叱責されたのかもしれません。


 JR西日本では「マニュアルには『異音を聞いたら指令所に報告せよ』と書いてある。」と言っています。
まるで運転手だけが間違えたかのように言い放っています。


心得違いも甚だしい。
「マニュアルは、作っただけでは守られない。」こんなことは業務管理の常識です。
マニュアルを周知徹底するためには様々な仕掛け工夫が必要です。
いくつかヒントを申し上げます。


①チェックリスト、定時報告等で、いやが応でも報告する仕組みを作る。
 運行中に例えば、30分に一度チェックリストにチェックをする。
「この時間帯に異音を感じなかったか。」「異臭を感じなかったか。」「異様な震動を感じなかったか。」
これにチェックをすることで、「そういえば・・」と思い起こすでしょう。


 あるいは、30分に一度指令所に報告する。
「異常ありません。」だけではだめです。
「異音はありませんでした。」「異臭はありませんでした。」「異常震動は感じませんでした。」といった類の個別具体的な報告を求めるのです。
(30分に一度が適切なのかどうかは、よく検討してください。停車時に報告する、の方が良いのかもしれません。)


 「異音を感じたら報告せよ。」というだけでは、運転手が自ら積極的に行動しないと、報告は行われません。人間は楽な方向に動くのです。
いやが応でも報告せざるを得ない仕組みを作るのです。


②小さな異常を見逃すことが大事故に繋がる。繰り返し朝礼や研修で徹底する。
 朝礼などで「安全は全てに優先する。」「小さな異常を見逃すな。すぐに報告せよ。」と全員で唱和(一緒に大声で唱える)。
 あの先頭車両の写真を職員控え室・宿舎等に大きく掲示して、「安全は全てに優先する。」「小さな異常を見逃すな。すぐ報告せよ。」と大きな字で書いて貼り出す。
 小さな異常が大事故に繋がる具体例を簡単なシナリオ、紙芝居動画などで周知する。
 (紙芝居動画については後述のブログご参照:は私の仲間の弁護士・社労士が取り組んでいる情報発信プロジェクトです。難しいことをわかりやすく伝えるためにシナリオ・紙芝居形式を用いたものです。)


 理屈を語ってもだめです。
先頭車両の前面カバーの大きな破損等から部品脱落事故が起こったら、それだけで死傷事故などの大問題に繋がりかねないのです。


③JR 他社に頭を下げて教えを請う
 異音を見逃す、また以前の台車亀裂事故では、異臭を見逃した。
 JR 他社ではどうなのでしょうか。同様の事態が起こったときにJR 他社ではどのように行動しているか、どのように職員に徹底しているか、頭を下げて教えを請うのです。
あるいは、JR 各社の現場担当者で意見交換をする、そのような場を設けるのです。
一室に集まる必要はありません。電話会議でもテレビ会議でもいいのです。
最近ならばZOOM システムといったオンライン会議の優れたシステムもあります。


 はっきり申し上げれば、西日本本社の頭でっかちがあれこれ考えるよりも、現場で知恵を出し合う方がよほど効果的でしょう。


【参考】
この問題に関連しては幾度かブログでも取り上げています。ご覧ください。
安全はすべてに優先する。新幹線台車の亀裂事故は大惨事になりえた。
JR西日本の常軌を逸した連絡体制
新幹線脱線事故の悪夢(BEFORE製鋼、BEFORE工業)
④脱線事故の悪夢―紙芝居動画公開!


銅鑼猫

×

非ログインユーザーとして返信する

あと 2000文字

※は必須項目です。