toranekodoranekoのブログ

クリスチャンブロガーが綴るブログです。
明るい高齢化社会、病から得た様々な宝、世の中の動きへの警鐘(銅鑼)を鳴らすこともあります。
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主催者のほか様々な協力者も登場します。

赤ちゃんを守る「抱っこ・キッス」システム(航空・防衛産業の技術)

 以前に入院していた時、病院で配られていた雑誌にこんな記事がありました。抜粋してご紹介します。
反田篤志「ミス防ぐシステムを 他産業から学び構築(内側から見た米国医療2)」
(ロハスメディカル2012年12月号)


 アメリカの病院の産婦人科で、赤ちゃんの誘拐や取り違えを防ぐための新しいシステムが導入されました。Hugs & Kisses(「抱っこ」と「キッス」)システムと言います。
 赤ちゃんとお母さんに同一識別番号のIDチップが入った「タグ」を身に着けてもらいます。赤ちゃんの足首には「Hugs(抱っこ)タグ」、お母さんの手首には「Kisses(キッス)タグ」です。Hugsが付けられた赤ちゃんはコンピューターで位置情報が管理され、例えば赤ちゃんが新生児室から出されると、自動でアラームが鳴ります。
 赤ちゃんを新生児室から動かせるのは、対応するKissesを持ったお母さんだけです。お母さんが赤ちゃんを抱っこして産婦人科病棟内を移動するなどは自由にできます。しかし、お母さんでも病院に無断で赤ちゃんを産婦人科病棟から連れ出すとアラームが鳴り、他の病棟や階段への扉が自動でロックされるなど、二重三重の防護壁が張られるようになっています。


 病院など医療業界では「ミスは人間の注意で防げる」「不注意は悪」という考え方が強く、問題が起これば「ミスをした本人が悪い」といわれるのが普通でした。
 この考え方を変えたのは、航空業界や防衛業界など他産業で働いた人です。このような人々の目には医療業界がとてもミスの発生しやすい環境と見えたようです。Hugs & Kissesなどのミス防止技術や理論の多くは航空業界や防衛業界などで発達したものです。
ミスが人の生死に直接かかわるリスクの高さは、医療業界でも航空業界、防衛業界でも変わりありません。他産業で発達した技術や理論を上手に生かし、ミスの起こらない仕組みを作り上げることが強く求められています。


 虎猫の感想を一言添えます。
この記事は医療業界について取り上げたものですが、どんな業界でも変わりはありません。人間は過ちを犯します。過ちの原因を現場にいた人の「不注意・怠慢・不届き」等と責め立てるだけでは問題は解決しません。一人の人が過ちを犯しただけで問題が発生するなら、それはシステムの不備なのです。
 ひとりのミス・過ちが大事に至らないように「過ちを犯さない仕組み」を構築したのが、このHugs & Kissesシステムでしょう。さらに「過ちを早期に発見する仕組み」「発見した過ちを早期に是正するシステム」の3本柱がシステム構築の原則とされています。
人の弱さを知りましょう。その弱さをカバーするのは人の知恵です。それでも過ちが防げなければ、過ちを赦すのは神です。


「大祭司は自分自身も弱さを身にまとっているので、無知で迷っている人々に優しく接することができます。」(新約聖書ヘブル人への手紙第5章第2節:新改訳2017版)


そのほか参考文献
畑村洋太郎「失敗学のすすめ」





【注】2013年6月東京カベナント教会ブログ「重荷をおろして」に掲載していた記事です。様々な事故や不祥事の検討をしている中で思い出したので投稿しました。


虎猫


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